Complémentaire santé : les nouveautés en 2016

Un décret du 30 décembre 2015, complété par un courrier de la Direction de la sécurité sociale, précise les modalités d’application de l’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Les modalités d’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

  • Nouveaux cas de dispenses d’affiliation d’ordre public
  • Substitution d’un « versement santé » à l’adhésion à la couverture collective et obligatoire, calcul du versement santé…

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent bénéficier d’une couverture collective et obligatoire de remboursement de leurs frais de santé prévoyant des prestations minimales et financée à hauteur de 50 % au moins par l’employeur.

L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 du 21 décembre 2015 a apporté d’ultimes ajustements au dispositif, dont les modalités devaient être prévues par décret.

Ce décret a été publié au Journal officiel (Décret 2015-1883 du 30-12-2015 : JO 31).

 

De nombreux cas de dispense à l’initiative du salarié deviennent d’ordre public :

Dispenses d’ordre public légales :

  • La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a institué un nouveau cas de dispense à l’initiative du salarié : sont concernés, s’ils justifient bénéficier d’une couverture respectant les exigences des contrats responsables, les salariés sous CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire frais de santé dont ils bénéficient est inférieure à un seuil fixé par décret. Ce cas de dispense est d’ordre public, c’est-à-dire qu’il n’a pas à être prévu par l’acte instituant le régime (CSS art. L 911-7, III, al. 2).
    Aux termes du décret du 30 décembre 2015, sont concernés les salariés dont la durée de la couverture est inférieure à 3 mois (CSS art D 911-6 nouveau).

A ce cas de dispense d’ordre public d’origine légale s’ajoute celui des salariés employés avant la mise en place de la couverture par décision unilatérale de l’employeur, lorsque cette couverture est financée pour partie par le salarié (Loi Evin 89-1009 du 31 décembre 1989, art 11). Si le financement est exclusivement patronal, ce cas de dispense doit être inséré dans la décision de l’employeur.

 

Dispenses d’ordre public réglementaires

La loi de financement de la sécurité sociale a également prévu la transformation en dispenses d’ordre public de certains cas de dispense existants, mais qui devaient figurer dans l’acte instituant le régime :

  • salariés bénéficiaires de la CMU complémentaire (CSS art. L 861-3) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (CSS art. L 863-1), cette dispense ne jouant plus après la date à laquelle les intéressés cessent de bénéficier de la couverture ou de l’aide ;
  • salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé lors de la mise en place des garanties ou lors de l’embauche si elle est postérieure, cette dispense ne jouant que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
  • salariés bénéficiant, pour les mêmes risques, de prestations servies au titre d’un autre emploi, au titre d’un des régimes suivants, y compris en tant qu’ayants droit : régime complémentaire santé collectif et obligatoire respectant les exigences des contrats responsables, mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, contrat d’assurance groupe, dit Madelin, régime local d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (Camieg).

Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés (CSS art D 911-2 nouveau)

Le décret règle la situation des salariés multi-employeurs : ils peuvent choisir la couverture santé dont ils bénéficient au titre de l’un de leurs emplois et demander à être dispensés de celle(s) en vigueur chez leur autre ou leurs autres employeurs.

 

Dispenses devant figurer dans l’acte instituant le régime

Les autres cas de dispense à l’initiative du salarié qui existaient avant la loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas remis en cause, mais doivent continuer à figurer, comme auparavant, dans l’acte instituant le régime :

  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

 

Demandes de dispense : quand et sous quelle forme :

Les demandes de dispense doivent être formulées, selon le cas, au moment de l’embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou à la date à laquelle prennent effet les couvertures (CSS art D 911-5 nouveau).

Le document Questions/réponses du 29 décembre 2015 apporte par ailleurs d’intéressantes précisions sur le contenu que doit revêtir la demande de dispense. Le salarié doit déclarer les éléments suivants :

  • cadre dans lequel la dispense est sollicitée (par exemple, bénéfice de l’aide à la complémentaire santé) ;
  • dénomination de l’organisme assureur portant le contrat qui permet au salarié de solliciter la dispense (par exemple, nom de la mutuelle de fonctionnaires qui le couvre en tant qu’ayant droit) ;
  • date de fin du droit si celui-ci est borné dans le temps (par exemple, échéance du contrat individuel souscrit antérieurement à la mise en place dans l’entreprise du régime collectif et obligatoire).

Il n’y a pas lieu de prévoir la production d’autres pièces et justificatifs et la déclaration peut prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur (Questions/réponses QR 3).

Afin de faciliter la déclaration, un formulaire type sera publié au cours du mois de janvier 2016, qui permettra en outre au salarié de prendre connaissance des principales informations nécessaires à l’exercice de son choix.

 

Tout sur le « versement santé »

L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a prévu un dispositif dit versement santé, appelé aussi « chèque santé », pouvant se substituer, pour certains salariés justifiant d’une couverture santé par ailleurs, à la prise en charge par l’employeur de la couverture. Il figure sous l’article L 911-7-1 du CSS.

Le décret du 30 décembre apporte des précisions sur les salariés concernés par ce versement santé et détermine ses modalités de calcul.

Rappelons que le versement santé bénéficie du même régime social que la contribution de l’employeur à la couverture : exonération plafonnée de cotisations de sécurité sociale, mais assujettissement à la CSG et à la CRDS et, dans les entreprises d’au moins 11 salariés, au forfait social (Questions/réponses QR 9)

Pendant la période d’appropriation du dispositif, les organismes de recouvrement sont invités à respecter des consignes de souplesse et de bienveillance dans les contrôles. Ils devront s’attacher en particulier à ne pas procéder à des régularisations en cas de calcul erroné des contributions versées au cours des 6 premiers mois de l’année 2016 et à faire preuve de pédagogie dans les observations apportées (Questions/réponses QR 10).

 

Les salariés concernés par le versement santé

Aux termes de L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, un accord de branche ou, sous certaines conditions, un accord d’entreprise ou une décision unilatérale peut prévoir que l’obligation de couverture remboursement des frais de santé liée à la généralisation et, le cas échéant, à la portabilité peut être assurée par le versement santé pour certains salariés, dont la durée du contrat ou la durée du travail prévue par celui-ci est inférieure à des seuils fixés par cet accord, dans la limite de plafonds fixés par décret (CSS art. L 911-7-1, III).

Le décret du 30 décembre 2015 autorise la substitution du versement santé à l’obligation de couverture pour les salariés dont la durée du contrat de travail ou de mission est inférieure ou égale à 3 mois ou ceux dont la durée effective du travail prévue par ce contrat est inférieure ou égale à 15 heures par semaine (CSS art. D 911-7 nouveau).

Rappelons que, selon l’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le versement santé est de droit pour les salariés ayant demandé à être dispensés d’affiliation en raison de la durée insuffisante de la couverture collective obligatoire.

 

Comment le versement santé doit être calculé ?

Formule de calcul : le montant du versement est calculé mensuellement sur la base d’un montant de référence auquel est appliqué un coefficient correspondant au dispositif de portabilité prévu par l’article L 911-8 du CSS (CSS art. D 911-8, I nouveau).

Montant de référence : le montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l’employeur au financement de la couverture collective et obligatoire pour la catégorie à laquelle appartient le salarié et pour la période concernée. Elle tient compte, le cas échéant, de la rémunération du salarié (CSS art. D 911-8, II nouveau).
Lorsque tout ou partie de la contribution est forfaitaire et indépendante de la durée effective de travail, il lui est appliqué un coefficient égal au rapport, dans la limite de un, entre la durée effective de travail telle qu’elle résulte sur le mois considéré des stipulations du contrat de travail du salarié et la durée mensualisée correspondant à la durée légale du travail. Ce coefficient n’est pas applicable à la composante de la contribution proportionnelle à la rémunération (CSS art. D 911-8, II nouveau).

En d’autres termes, le montant de référence est alors égal à :
Contribution forfaitaire x nombre d’heures mensualisées (au plus 151,67)151,67

Pour les salariés mis à disposition par une association intermédiaire (C. trav. art. L 5132-9), le calcul du versement s’effectue sur le nombre d’heures faisant l’objet de la mise à disposition (CSS art. D 911-8, II nouveau).

En l’absence de montant applicable au financement de la couverture collective et obligatoire, c’est-à-dire lorsque le montant de la contribution de l’employeur ne peut pas être déterminé pour la catégorie de salariés à laquelle le salarié appartient, le montant de référence est fixé à 15 € ou, pour les salariés relevant à titre obligatoire du régime local d’Alsace-Moselle, à 5 €. Il est appliqué à l’un ou l’autre de ces deux montants le même coefficient que celui mentionné ci-dessus.

Ces montants sont revalorisés au 1er janvier de chaque année par arrêté ministériel, suivant l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour l’année antérieure, et arrondis à la 2e décimale la plus proche (CSS art. D 911-8, II nouveau).

Coefficient « portabilité  » : le montant du coefficient portabilité appliqué au montant de référence est fixé à :

  • 105 % pour les salariés en CDI
  • 125 % pour ceux en CDD ou contrat de mission (CSS art. D 911-8, III nouveau).1

 

Exemples de calculs du versement santé

  1. Contribution de l’employeur : 1 % du salaire, lui-même égal à 1 500 €.

Montant de référence : 1 500 € x 1 % = 15 €.
Pour un salarié en CDD, le montant mensuel du versement est de 15 € x 125 % = 18,75 €.

 

  1. Contribution de l’employeur : forfait de 20 €.

Salarié travaillant à temps plein 35 heures par semaine dans le cadre d’un CDD de moins de 3 mois pour lequel le contrat collectif obligatoire ne garantit pas une couverture d’au moins 3 mois.
Montant de référence : 20 €.
Montant mensuel du versement : 20 € x 125 % = 25 €.

 

  1. Contribution de l’employeur : forfait de 20 €.

Salarié en CDI travaillant 50 heures par mois.
Montant de référence : 20 € x 50/151,67 = 6,59 €.
Montant mensuel du versement : 6,59 € x 105 % = 6,92 €.

 

  1. Contribution de l’employeur : forfait de 20 €.

Salarié en CDD de 15 jours à temps plein (journée de 7 heures).
Montant de référence : 20 x 7 x 15/151,67 = 13,85 €.
Montant mensuel du versement : 13,85 € x 125 % = 17,31 €.
 

Autres précisions administratives sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 :

Financement de la couverture : une interprétation extensive des obligations de l’employeur

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a modifié l’article L 911-7 du CSS afin de préciser que l’employeur doit financer au minimum la moitié, non de la couverture santé minimale, comme le soutenaient les syndicats d’employeurs, mais de la couverture collective et obligatoire des salariés mise en place dans l’entreprise, comme le soutenait l’administration.

Le document Questions/réponses du 29 décembre ajoute deux précisions, allant toutes deux dans le sens d’un alourdissement des obligations de l’employeur.

La première concerne la participation du comité d’entreprise au financement de la couverture collective obligatoire. Pour l’administration, cette participation peut venir en déduction de la part salariale, mais pas de la part patronale des cotisations : pour remplir ses obligations au regard de la généralisation, l’employeur doit assurer « tout seul » un financement minimal de 50 % de la couverture (Questions/réponses QR 6).

Il est par ailleurs précisé que les conditions dans lesquelles la participation du CE peut ouvrir droit à l’exonération plafonnée de cotisations sociales, posées par la circulaire Acoss 2014-2 du 4 février 2014, QR 19, restent inchangées : la participation du CE à la couverture collective obligatoire s’analyse en une contribution de l’employeur ; la participation du CE au financement de la cotisation salariale dans le cadre de sa compétence en matière d’activités sociales et culturelles ne bénéficie de l’exonération que lorsqu’elle s’inscrit dans le cadre de prestations de « secours » (prise en charge ponctuelle et exceptionnelle au profit des salariés en difficultés financières).

La seconde précision apportée par le document Questions/réponses concerne le financement minimal de l’employeur en cas de couverture famille. Lorsque le régime prévoit la couverture obligatoire des ayants droits et qu’ils sont couverts par le contrat de l’entreprise, l’employeur doit s’engager à hauteur de 50 % de cette cotisation (Questions/réponses QR 7).

 

Généralisation de la couverture santé et exonérations sociales : pas de mélange des genres

La question était posée de savoir si, en cas de non-respect par l’employeur des obligations relatives à la généralisation de la couverture santé collective et obligatoire prévues par les articles L 911-7 et suivants du CSS, l’exonération plafonnée de cotisations sociales de la contribution patronale au régime serait remise en cause.

Bonne nouvelle pour l’employeur, la réponse de l’administration est négative.

Pour elle, en effet, l’obligation de généralisation, qui consacre des droits au bénéfice des salariés, relève de la compétence de l’administration du travail et du juge prud’homal. Les actes juridiques instituant ou modifiant les couvertures destinées à répondre à cette obligation sont donc soumis à leur contrôle.
Les organismes de recouvrement continueront à contrôler la bonne application de l’article L 242-1, alinéas 6 à 9 et des articles R 242-1-1 à R 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, lesquels ne sont pas modifiés.
Dès lors que l’employeur respectera les conditions posées par ces articles, il bénéficiera des exonérations sociales relatives aux contributions patronales de prévoyance complémentaire (Questions/réponses QR 1).

Les articles L 242-1, alinéas 6 à 9 et R 242-1-1 à R 242-1-6 du CSS ainsi que, par renvoi, ses articles L 871-1 et R 871-1 à R 871-2 traitent des points suivants :

  • caractère obligatoire et collectif des garanties ;
  • respect par les contrats des exigences des contrats responsables (prises en charge interdites, minimales et maximales, information annuelle des assurés) ;
  • non-substitution à d’autres éléments de rémunération.

Ainsi, par exemple, si un acte juridique instituant une couverture collective et obligatoire de remboursement des frais de santé conclu avant le 1er janvier 2016 prévoit une clause d’ancienneté (dans la limite des 6 mois fixée par l’article R 242-1-2 du CSS), cette clause ne pourra pas être retenue comme un motif de redressement par les Urssaf.

De même, le respect de l’obligation de financement minimal par l’employeur de l’ensemble de la couverture collective obligatoire ne relève pas de l’Urssaf.

 

Bénéfice du régime transitoire : l’administration assouplit sa position

Autre bonne nouvelle pour les entreprises bénéficiant de la période transitoire : les modifications de l’acte juridique ayant instauré le régime collectif obligatoire frais de santé qui ne portent pas sur les garanties ne font pas perdre le bénéfice de la période transitoire.

Il en est ainsi, par exemple :

  • des modifications de l’acte juridique visant à se mettre en conformité avec les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ou à mettre en œuvre les nouveaux outils qu’elle définit ;
  • de la mise en œuvre du financement de la couverture à hauteur de 50 % au moins par l’employeur ;
  • de la suppression des clauses d’ancienneté ;
  • de la « suppression  » de l’organisme désigné (Questions/réponses QR 8).

La DSS revient sur la position émise dans sa circulaire 2015-30 du 30 janvier 2015, selon laquelle le bénéfice du régime transitoire était remis en cause non seulement par toutes les modifications de l’acte juridique concernant les garanties frais de santé, mais aussi par « les ajustements en lien avec la réglementation » (par exemple, adaptation aux règles relatives à la portabilité des droits en matière de frais de santé ou aux catégories objectives) ou par d’autres modifications. S’agissant de l’évolution des cotisations, la seule modification ne remettant pas en cause le bénéfice du régime transitoire était la simple mise en œuvre d’une clause d’indexation des taux de cotisations contenue dans l’acte juridique.

 

Epoux travaillant dans la même entreprise et suspension du contrat de travail : deux confirmations :

Le document Questions/réponse du 29 décembre 2015 confirme enfin deux solutions antérieures.

La première confirmation concerne les conditions d’adhésion des époux travaillant dans la même entreprise.

Si le régime prévoit l’adhésion obligatoire des ayants droits, l’un des époux est affilié en son nom propre, l’autre en tant qu’ayant droit.

S’il est à adhésion facultative pour les ayants droit, l’un des époux peut être affilié en propre et l’autre en tant qu’ayant droit (Questions/réponses QR 4).

Le document Questions/réponse reprend la question 47 de la circulaire Acoss 2011-36 du 24 mars 2011.

La seconde confirmation concerne le maintien de la couverture en cas de suspension du contrat de travail.

Selon le document « questions/réponses, il convient de faire application de la circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009 :

  • si la suspension donne lieu à indemnisation, par exemple en cas d’arrêt maladie, la couverture doit être maintenue ;
  • dans le cas contraire, par exemple en cas de congé parental, la solution est inverse (Questions/réponses QR 5).

 

Source de l’article : Décret 2015-1883 du 30 décembre 2015.

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